전문적인 의료특화 교육과 맞춤형 컨설팅을 제공하는 기업 위너넷이 요양병원 입원급여 적정성 환류 대상 기관 선정과 관련하여 대처방안을 안내했다.
건강보험 심사평가원은 매년 하위 5%에 해당하는 기관을 1월 초 요양병원에 입원급여 적정성평가 환류대상 사전 통보서를 보내고, 약 2주의 기한으로 결과에 대한 의견이 있을 경우 제출을 할 수 있도록 하고 있다.
20여 년 경력의 김경애 위너넷 대표는 우선, 환류 결정을 통보받은 요양병원은 구조영역과 진료영역의 평가지표에 관한 자료를 검토해 점수를 올릴 방안을 찾아 반드시 의견을 제출해야 한다고 전했다.
적정성 평가결과 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 환류 대상기관으로 통보되며, 대상기관은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 입원료 가산과 필요인력 가산 등을 지원받을 수 없다.
23년 하위 5%에 해당 기관은 25년 하반기 6개월(7월~12월) 동안 의사 및 간호등급에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상금까지 받지 못하고, 병상 수에 따라 차이는 있지만 환류로 인해 가산 받지 못하는 금액으로는 150병상 기준으로 약 5억~7억 정도로 추산한다.
요양병원 평가지표는 입원환자 수 대비 전문인력의 비율을 평가하는 구조영역과 입원환자의 의료서비스의 질을 평가하는 진료영역으로 구성된다.
두 번째로 김 대표는 “1월 초 사전 통보되는 소명기회는 하위 5%를 벗어날 수 있는 중요한 기회”라면서 “하지만, 일부 병원에서는 기본적인 환자평가표만 파악하고 제출하는 오류를 범하기도 한다. 이미 심사평가원에 진료비 청구명세서와 함께 제출된 환자평가표를 단순 반복해서 제출하는 것은 효과가 없으며, 객관적이고 명확한 근거를 제시하지 않으면 소명이 더욱 어려워져 큰 타격을 입는 경우를 보면 매우 안타깝다”고 밝혔다.
김 대표에 따르면 일부 담당자가 처리하도록 하는 것이 아니라, 병원 대표자가 이 사안의 중심에서 파악하고, 소명자료를 체계적으로 준비해야만 결과를 뒤집을 가능성을 높일 수 있다.
아울러 하위 5%이하 환류 대상기관 소명기회에서 벗어나지 못한다면 하위기관 결정과 이의 신청 기회를 활용하면 된다. 매년 5~6월경 발표되는 요양병원 적정성평가 결과에서 전국 요양병원들의 적정성평가 병원 등급이 발표되며, 하위 5%에 해당하는 병원들은 5등급, 그리고 환류기관으로 확정되고, 7월분부터 환류는 시작된다.
이의신청 기회는 소명자료를 다시 검토하고 평가결과를 재검토하거나 결과를 뒤집을 수 있는 중요한 단서를 찾아야 한다.
마지막으로 김 대표는 “의료기관에서 최대한 준비해야 하나, 경험이 많은 전문기관의 도움을 받는 것도 방법”이라고 추천했다.
“짧은 기간 안에 환류통보에 따른 의견서를 제출해야 하므로 전문적으로 검토할 수 있는 사람이 있어야 하며, 요양병원의 청구과정 및 적정성평가의 교육 동영상을 만들 정도의 전문성이 있는 것이 중요하다”고 말했다.
한편, 위너넷 컨설팅사업부에서는 요양병원 하위 5% 대상기관으로 사전통보를 받은 병원들을 위해 문제점을 분석하고 효과적인 개선 방안을 제시하는 가이드를 제공하고 있다.
김 대표는 “위너넷의 전문적인 지원은 병원들이 평가 결과를 뒤집을 중요한 기회를 잘 활용할 수 있도록 돕고, 경영에 미칠 영향을 최소화하며, 의료 서비스 품질 향상을 위한 실질적인 개선을 이루는 데 큰 도움이 될 것”이라고 덧붙였다.
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